心脏猝死 在医学里如何解释-

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心脏猝死

开放分类： 疾病

概述

心脏猝死是当前心血管病学中一项重要的研究课题 。发达国家心脏猝死发生率很高。以美国为例，年心脏猝死45万例
，相当于每日1200例，占各种自然死亡原因15～20%
。北京心血管病人群监测协作组1988年报道1984年在总死亡1995人中冠心病死亡为159人（均为40岁以后） ，男性1小时内猝死率为22.2/10万
，女性为7.7/10万。随着20年来各类心血管病发生比重的变化，冠心病人增多 ，心脏猝死的发病率也会增加 。

猝死指突然发生的自然死亡
。心脏血管、呼吸系统 、中枢神经系统疾病、代谢障碍
、药物、酗酒 、出血
、过敏及中毒都可以导致猝死
，但是以心血管疾病居多。世界卫生组织曾规定发病24小时内为猝死，则心脏猝死占75% ，仍有1/3左右为非心脏猝死 。目前多数心脏病学者主张把时限定在发病1小时内
，则心脏猝死率占90%，排除了许多非心脏病病因
。

病因病理病机

表5-1列举了几种可以引起猝死的心血管疾病。其中冠状动脉心脏病（冠心病）占半数以上 。对于冠心病猝死的机制、诱因 、防治等研究资料较多 ，本节将主要论及这方面的问题
。其他原因的心脏猝死发生率较少
，研究不够详尽，已知的病理生理与冠心病猝死相似。

表5-1 心脏猝死的病因

一
、先天性心脏异常

1．先天性窦房及房室传导系统病变

2．房室旁路（预激综合征）伴发快速性心律失常

3．先天性（家族性）长Q-T间期综合征

二、其他心脏病

1．心肌炎 ，急性

2．心肌病，尤其是肥厚性心肌病

3．原发性传导系统的退行性病变

4．冠状动脉病

急性心肌梗死

慢性供血不足

心脏破裂

5．心脏瓣膜病
，如二尖瓣脱垂，主动脉瓣狭窄

三 、心脏肿瘤

四
、心包填塞

尸检材料示猝死者多有严重的冠状动脉粥样硬化性狭窄 。在169例猝死者 ，管腔狭窄程度≥75%
，而涉及3支动脉者占103例（61%），涉及1～2支50例（30%） ，不及75%狭窄者仅9%
，Bashe等121例猝死中有陈旧性心肌梗死者70例（57%），陈旧性合并新鲜病变38例（31%）；只有新鲜病变仅15例（12.4%） ，尚有36例（29.8%）无心肌梗死病变
。临床资料与病理所见一致
，在抢救生存的患者中心电图示急性心肌梗死改变者不及20%。Cleveland诊所追查500例轻度及无冠脉病病人，按年·1000人口计 ，即使冠脉狭窄≤50%,其猝死机率高于无冠脉病者10倍 。

病理资料说明冠心病猝死多发生于严重狭窄的患者
，然而不等同于心肌梗死，更不是急性心肌梗死。因此在预防和治疗上是不同的
。

临床表现

虽然猝死例数随年龄而增加 ，因为冠心病人随年龄而发病多。但是按年龄百分比，猝死率在65死以下的年龄组中占50%以上
，在65岁以上低于50%，说明中年是多发期 。

患者多无前驱症状 ，或仅有乏力、胸闷 、心悸等不特异的感觉
，容易被人们所忽略
。剧烈的体力活动不是常见的诱因，半数以上发生在一般活动时候。

急性心肌梗死的早期（发病1周内） ，可能发生危险的室律失常及猝死
，若能及时抢救生存，预后较好 ，再犯机率很低（2%） 。一小部分急性患者突然意识丧失
，呼吸不规则，脉搏和血压不可测知
。心电图记录开始心搏正常 ，随后心室活动减慢
，P波消失，QRS波群增宽呈现心室自搏心律后心搏停止。此种心电-机械脱节发生于大面积梗死或心脏破裂 。

美国流行病学调查 ，急性心梗恢复两周后到半年之内也是不稳定的时期，再梗及猝死率8.9%, 7～30月4.4%
，31～54月3.7%
。另外有819例在急性期发生过短阵室速，住院后期病死率3～20% ，两年病死率达25%。这阶段发生猝死抢救生存
，以后再犯机会较大（图5-1） 。

图5-1 心梗3年内病死率在各种室早组的情况复合室早组

病死率高，简单室早与无室早组的死亡情况

相同 ，说明简单室早对预后的影响较少
。

猝死多发生于院外
，事先也没有明显的症状。在推广了动态心电图和监测病房后对发生当时的情况才有所了解 。心电图记录证实猝死当时是发生了严重的心律紊乱。Pandis与 Morganroth（1982年）报道收集的72例猝死心电图，终末心律心快速性室律失常占绝大多数（90.3%）
。其中室颤54例（75%） ，室速演变为室颤11例（15.3%）
，只有7例（9.7%）是缓慢性心律失常，如窦性静止
、心室停搏或完全性心脏传导阻滞。

动物实验制造冠脉缺血-再灌模型 ，在正常和缺血心肌交界处记到舒张期的电活动 。这些电活动振幅低而不规则
，称为破裂的电位
。程序刺激诱发室速及（或）室颤前，碎裂电位时间延长甚至占据了整个舒张期。用多电极标测缺血区 ，可以记到不完整的碎裂电位迂回往返的路线，证明缺血性室速及（或）室颤是折返的机制
，是心肌电不稳定的结果 。

临床上也可以见到心电不稳定的现象
。动态心电图示原发性室颤前，室性期前收缩（室早或成串的室性搏动增多。用导管电极标测心室内膜 ，程序刺激诱发室速之前也能记到心内膜碎裂电位
，在发生中心的碎裂电位也是延续大半个舒张期 。）

治疗

心脏猝死者的生存决定于能否获得及时的抢救，Copley等比较了及时和不及时获得复苏的效果（表5-6）
。猝死发生5min内成功地复苏者 ，住院生存率、心脏功能和中枢系统受到损伤的程度都与晚迟复苏有明显的不同。故自70年代初在一些猝死高发国家开展了群众性复苏技术的培训
，经过数年的努力，猝死的生存率有很大的提高 。

表5-6 复苏时间早晚与预后的关系

早期复苏

晚期复苏

肺动脉舒张末压kPa(mmHg)

2.0(15)

3.9(29)

心排血指数(1/min·m2)

3.1

2.2

CRK (iu/1)

501

5700

人工呼吸（时）

2

53

住院日期（天）

19

31

昏迷率（%）

29

92

生存率（例）

6/7

6/12

（选自 Copley et al.:Circulation 1977,56:901）

猝死发生后的复犯机会很高 ，多年来学者致力于预防研究
。预防的对象是有高危因素和有过猝死史的病人。措施是用抗心律失常药物控制紊乱的心律
，或用非药物手段消除心电不稳性 。

一 、抗心律失常药物的应用

Furberg和May于1984年复习了1971～1983年间文献上报道的7组应用抗心律失常药物的心肌梗死后患者，分别为146～630例 ，随诊4～24个月
，用药有苯妥英钠、室安卡因，慢心律及安搏律定。用药组与对照组比较 ，上述4种药物没有减低总死亡数的作用，其中四组报道用药组的死亡率比对照组为高
，可能药物还有致心律失常的不良作用
。长期用药但疗效不肯定的原因是多种的，其中之一是疗效标准不易掌握。公认的有效标准是不再发生室速及（或）室颤 ，但在相当长的一段时间不发生
，一旦发生很突然缺乏预兆性的征象，此时才知道药物无效 ，而患者已再犯一次危险的心律失常 。为了在较短时间内找出有效地控制再发的药物
，近年来利用心电生理检查选择用药
。

药理电生理学检查指导室性心律失常用药的理由是：①心脏猝死主要为室颤
、室速，及由室速演变的室颤；②上述心律失常的机制为折返激动 ，故半数到4/5以上的病人可在程度调搏时诱发；③在发作时用药中止或能用药防止诱发
，说明该药有效。药理电生理检查结果可以重复 。Ruskin等对65例进行检查，5天后重复检查 ，其中61例（94%）两次检查对同一种药物的反应完全一致
。有四组报道（表5-7）心电生理检查指导用药的结果。在平均1年3个月的随访中
，坚持口服有效药物能减少危险室律失常的发作 。反之，检查中未能找到有效药物 ，择机用药的结果是室律失常复犯很多
。小部分患者（第四组中5例）都是自行停药或改用其他药物后发生的。

药理电生理学检查固然疗效好，但因其是创伤性检查
，不易推广应用 。有的学者主张先用心电图监测或动态心电图仪观察，药物是否能够减少危险因素的室早数目 ，或抑制短阵室速发作
，仅将侵入性检查适应于效果不好的顽固病人
。

在电生理检查中，对IA类型药物反应最好 ，防止诱发率达20%～50%；即使不能完全防止诱发
，也能减慢室速率，改善血液动力学的影响。长期口服普鲁卡因酰胺或奎尼丁取得良好效果 ，复发率低於10% 。双异丙吡胺有负性变力作用限制其长期应用
，尤其室速/室颤患者往往伴有左室功能障碍。IB型的慢心律或室安卡因疗效不满意
。IC型、Ⅲ型药物效果较好，但又有致心律失常的副作用。除少数外 ，Ⅱ型或Ⅳ型药物很好
，有防治作用 。室速或室颤的药物用量一般较大，故目前多主张联合用药 ，以增强其药理作用，减轻其不良反应
。在没有合用禁忌时
，各种类型药物均可合用。

表5-7 电生理检查诱发VT/VF后静脉给抗心律失常药物

作 者

能 够 控 制

不 能 控 制

例数

复发

随诊月份

例数

复发

随诊月份

Ruskin等,1982

36

2(5%)

18

11

4(36%)

15

Kehoe等,1982

5

0

14

9

7(78%)

9

Roy等,1983

24

4(17%)

18

9

3(33%)

16

Horowitz &

30

5(17%)

21

20((95%)

Josephson,1979

二 、手术切除室速起源病灶

对于药物控制不满意的室律失常可以考虑手术治疗 。多数室律失常发生在冠心病的基础上，20余年前曾以切除室壁瘤治疗顽固的室律失常 ，结果不满意
。冠状动脉搭桥或者同时切除室壁瘤
，大概可以控制30%～50%患者。心电生理检查利用标测等时激动图发现室速的折返顺序，可以找到最早激动起源的部位 。起源的部位总是在缺血区的周边部 ，该处纤维虽然不正常但仍存活
。周边部健康和病变细胞交错
，造成折返激动有利条件。

病人可以先经药理电生理研究，选择有效药物 。若没有合适的药物则是手术治疗的适应证
。因为这类型病人以后复犯室律失常的机会是很大的。手术中诱发室速 ，标测心外膜面及心内膜面
，在电生理检查的指导下切除室壁瘤及其周边的心内膜，包括最早激动的组织 。手术创伤并不导致心律失常 ，因为手术切除了折返环的起始部分及其传导径路的主要部分
，剩下的心内膜面和它下面的浦倾野纤维比较健康，有比较均匀一致的电生理性能 ，不再发生折返心律。美国宾州大学医学院的附属医院较早进行标测指导下的手术，多数病人切除室壁瘤外同时做了搭桥术
。手术死亡率9%（9/100例）。91例中89例在术后1～3周再次电生理检查
，70例的室律失常不能被诱发 。再能诱发的患者中13例经选择药物检查，原来无效的药物又能控制室律失常
。晚期死亡19例 ，其中猝死3例
，剩下的16例中9例心力衰竭，3例再次心肌梗死 ，肺炎
、肺动脉破裂、感染败血症 、心脏缺血区破裂各1例。统计示5年生存率为60% 。

应用冰冻-60℃
，损毁传导和应激不一致的组织，可能操作较简单 ，也可以处理位于手术难于切除的组织
，如间隔
、乳头肌、或瓣环附近的组织
。

法国的一组学者采用心内膜环切术，切断折返激动传出的可能途径。内膜环切到外膜下 ，沿着病变周围的组织
，使即使室律失常发生也不会传出到正常心肌 。初步成功率达73%，手术死亡率也有9%
。缺点是心肌损伤大 ，可能影响左室功能。

三 、埋入性自动除颤起搏器（AICD）

埋藏式终止室速或室颤的电子设施问世10年 。1985年AICD用于临床
。它是集程序调搏控制室速和自动除颤功能于一的装置。由于猝死初始由室速演变室颤居多，此装置既可同步转复室速
，不成功时则释电能通过电极导管除颤 。电能量>20J时成功率高，病人没有痛苦 ，容易耐受。Winkle等157例室律失常的猝死
，装置后再犯病死率大为降低，为14%（22例）
。AICD对防治猝死是一个有前途的设施 ，仍存有多方面需要改进的问题
，如电源
、导管电极、程序等。

去年和今年属实是多事之秋，大规模的疫情 、地震车祸这些天灾人祸
、数位院士去世 ，还有明星和艺术家也有许多位离开 。

今年已经有8位明星因癌症去世
，前TVB知名演员陈积荣不久之前也肺癌过世
。这些过世的人过半不到四十五岁，非常遗憾但是无可奈何。

陈积荣是前TVB知名演员 ，2020年7月查出肺癌
，已至晚期，那时的陈积容不过37岁 。病来如山倒 ，在癌症面前每个人都是无能为力的，癌症对陈积容来说无疑是非常大的打击
。

尽管陈积容拿出最顽强的信念去抵抗病魔
，但是已经到了肺癌晚期，也是无能为力。得知陈积容身患癌症 ，许多朋友和观众都给予他支持和安慰 。

其实陈积容平时是一个生活特别规律的人
，不抽烟不喝酒，经常运动锻炼 ，但是癌症还是降临到了他的身上
，只能说天不遂人愿
。陈积容说：“我好幸运身边有很多朋友去陪我战斗，无论我战胜与否 ，都希望用我的力量丰富大家！ ”

从这句话中
，我们能感受到陈积容地与病魔抗争的坚强，对朋友的感恩 ，对生命的感慨
，也能感受到他深深的遗憾和无奈。

这个世界太过迷人，没人几个人愿意在韶华年纪离开 ，阳光和蓝天白云永远看不够，没有人愿意与世长绝 。2021年5月
，陈积容终于离开了人间去往天堂
。这个世界上关于他的痕迹不多不少，刚好让人们记得他来过人间。

癌症这把无形的刀已经带走了许许多多人的生命 ，无论贵贱贫富
，无论男女老少，都无法逃脱它的欺压 。今年至今已经有8位明星因癌症去世。

2021年2月3日 ，著名音乐家、歌手赵英俊不幸去世
，年仅43岁
。赵英俊在去世之前录制了一个视频，在视频中讲述了自己在得知无药可救时的心理感想 ，言语之间是深深的不舍。

2021年2月27日吴孟达因肝癌离世
，这位陪伴无数人童年的大叔也终于去到了天堂 。许多人对吴孟达发出哀痛的悼念，惋惜人间又失一艺术家
。

2021年3月28日 ，香港演员廖启智因胃癌去世
，享年66岁。廖启智是非常著名的一位演员，演绎过很多经典角色 ，比如《线人》里的“废噏” 、《无间道3》里的“三叔
”、《证人》里的“黄耀新”等，深受观众喜爱
，可惜天不假年 。

还有年纪轻轻的孙侨潞
、著名演员林聪、李香琴等等这些明星都是因病去世
。这些明星的去世让人们深感惋惜，他们从前活跃在荧幕上带给观众太多印象 ，如今离世让观众深感痛惜。

癌症已经成为人类生命安全的最大威胁之一，至今依然没有治疗的余地 ，这也是它的可怕之处 。癌症患者在得病之后相应功能会迅速衰竭然后死亡
，癌症早期经过抗争尚且有一丝生还希望，癌症晚期几乎就是回天乏术
。

求虽然世界上的医学家们都在孜孜不倦的研究治疗癌症的方法 ，但是至今没有什么成果
，癌症本身太难治疗。而即便和病魔抗争成功的患者也无法完全恢复健康，不过是留下了生命而已 ，化疗 、复发症等也让他们饱受折磨 。

如今由于生活不规律
、情绪压力大、饮食不规律等各种原因癌症的种类也越来越多
，患癌症的人数量也越来越庞大
。胃癌 、脑瘤
、肺癌、乳腺癌一直是癌症中最大的杀手，还有食道癌这个“新起之秀 ” ，夺走了无数人的生命。

癌症来的时候悄无声息，或许就是不被在乎的夜夜加班 、不被在乎的忽略的几顿饭
、不被在乎的饮食就患上了癌症 。

所以为了生命安全一定要时刻关注自己的身体健康
，按期做体检、不熬夜 、保持一个良好的心态
、规律饮食、学会偷懒不要过度加班，身体是革命的本钱 ，无论你是大明星还是普通人都要首先维护好个人的生命安全
，没有什么比生命安全更加重要！

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